Nefropatología
   
Diagnóstico del Caso 95
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CASO 95

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Diagnóstico: Deficit de Lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT)

Lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) es una enzima clave en el transporte inverso de colesterol desde los tejidos periféricos al hígado. La deficiencia de LCAT es una enfermedad genética que afecta la esterificación de colesterol libre en el plasma, lo que lleva a la acumulación de fosfolípidos, incluyendo la lecitina, en algunos tejidos; las principales manifestaciones clínicas son opacidades de la córnea, anemia normocrómica y afectación renal (proteinuria o síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica).

Hay dos formas de la enfermedad: deficit familiar de LCAT, en la que hay deficiencia completa, y enfermedad de los "ojos de pescado" ("fish eye disease") en la que hay una deficiencia parcial. Ambas son trastornos autosómicos recesivos causados por mutaciones del gen de la LCAT. Los síntomas de la forma familiar incluyen opacidades corneales difusas, anemia hemolítica y proteinuria con insuficiencia renal. En la enfermedad de los ojos de pescado sólo hay opacificación corneal progresiva. La insuficiencia renal es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la deficiencia completa de LCAT, mientras que en la deficiencia parcial la principal causa de morbilidad es la discapacidad visual, debido a la opacidad corneal. Los pacientes tienen muy bajo nivel de colesterol HDL y un alto nivel de triglicéridos. El diagnóstico definitivo se basa en el análisis genético y en los estudios de actividad enzimática (modificado de Wikipedia - [Link]).

Hallazgos de laboratorio: en la deficiencia completa de LCAT hay anemia normocítica normocrómica con anisopoikilocitosis, células diana, estomatocitos y puede haber pruebas de hemólisis positivas; se detecta proteinuria usualmente desde la segunda o tercera década de la vida; hallazgos menos comunes en la orina incluyen cilindros hialinos y granulares y hematuria micro; hay insuficiencia renal progresiva; bajas concentraciones de colesterol HDL (generalmente <10mg/dL), altas concentraciones en plasma de colesterol no esterificado, bajas concentraciones de éster de colesterol en plasma, niveles elevados de VLDL y de triglicéridos; la actividad de la LCAT es ausente o mínima. (Raghavan V. Lecithin-Cholesterol Acyltransferase Deficiency. In: eMedicine. Consultado: enero 2014. [Enlace al sitio web]).

La biopsia renal muestra cambios glomerulares: depósitos de lípidos con acumulación prominente de células espumosas, depósitos que parecen trombos, con un aspecto particular (ver figuras 3, 4, 7 y 9 del caso), las paredes están engrosadas, con pequeñas vacuolas como burbujas y áreas con aspecto en panal. Secciones teñidas con plata muestran cráteres y vacuolización del MBG que asemejan a la fase final de la GN membranosa; suelen verse dobles contornos. El mesangio a menudo está expandido, con aspecto vacuolado y contiene matriz acelular eosinofílica que se acumula en las áreas de esclerosis segmentaria. Los túbulos e intersticio muestran cambios inespecíficos. La IF es negativa o hay atrapamiento inespecífico de IgM y/o C3. La microscopía electrónica es muy útil para el diagnóstico: depósitos de lípidos glomerulares epimembranosos, intramembranosos, subendoteliales y mesangiales. Los lípidos son en parte muy osmiofílicos, con fibrillas serpinginous curvilíneas estriadas y pequeñas densidades redondeadas, laminares y granulares. Depósitos densamente osmiofílicos en la MBG se parecen a los de la enfermedad de depóstos densos. Las alteraciones renales, aunque fácilmente reconocibles, no son exactamente específicas, porque depósitos de lípidos similares pueden encontrarse en riñones de pacientes con enfermedad hepática crónica, que también tienen elevación de lipoproteínas séricas. (Heptinstall's Pathology of the Kidney, 6° ed. Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins, 2007).

Nuestro paciente tenia opacidad corneal bilateral y no tenía historia familiar de enfermedad renal o de opacidades corneales. Las pruebas de laboratorio demostraron niveles de HDL extremadamente bajos y actividad indetectable de LCAT.

Se han descrito anticuerpos anti-LCAT que pueden llevar a lesiones glomerulares similares a las observadas en la enfermedad familiar: formas no familiares (Takahashi S, et al. Nephrotic syndrome caused by immune-mediated acquired LCAT deficiency. J Am Soc Nephrol. 2013;24:1305-12. [PubMed link]; Simonelli S, et al. Severe high-density lipoprotein deficiency associated with autoantibodies against lecithin-cholesterol acyltransferase in non-Hodgkin lymphoma. Arch Intern Med. 2012;172:179-81. [PubMed link]).

Imágenes de opacidad corneal y de microscopía electrónica: Link 1; Link 2.

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Bibliografía

  • Raghavan V. Lecithin-Cholesterol Acyltransferase Deficiency. In: eMedicine. Consulted: January 2013 [Link to the website]
  • Hirashio S, Ueno T, Naito T, Masaki T. Characteristic kidney pathology, gene abnormality and treatments in LCAT deficiency. Clin Exp Nephrol. 2013 Oct 31. [Epub ahead of print] [PubMed link]
  • Takahashi S, Hiromura K, Tsukida M, Ohishi Y, Hamatani H, Sakurai N, Sakairi T, Ikeuchi H, Kaneko Y, Maeshima A, Kuroiwa T, Yokoo H, Aoki T, Nagata M, Nojima Y. Nephrotic syndrome caused by immune-mediated acquired LCAT deficiency. J Am Soc Nephrol. 2013;24(8):1305-12.  [PubMed link]
  • Simonelli S, Gianazza E, Mombelli G, Bondioli A, Ferraro G, Penco S, Sirtori CR, Franceschini G, Calabresi L. Severe high-density lipoprotein deficiency associated with autoantibodies against lecithin:cholesterol acyltransferase in non-Hodgkin lymphoma. Arch Intern Med. 2012;172(2):179-81. [PubMed link]
  • Strøm EH, Sund S, Reier-Nilsen M, Dørje C, Leren TP. Lecithin: Cholesterol Acyltransferase (LCAT) Deficiency: renal lesions with early graft recurrence. Ultrastruct Pathol. 2011;35(3):139-45. [PubMed link]
  • Palmiero PM, Sbeity Z, Liebmann J, Ritch R. In vivo imaging of the cornea in a patient with lecithin-cholesterol acyltransferase deficiency. Cornea. 2009;28(9):1061-4. [PubMed link]

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