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Diagnóstico: Recidiva de Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS)

El riesgo de pérdida del injerto renal debido a recurrencia de GEFS sigue siendo una realidad preocupante y cruda para algunos receptores de trasplante renal (RTR). La GEFS recurre en el 14% al 60% de los primeros trasplantes y hasta en el 80% de los trasplantes posteriores. Del 40% al 60% de estas recurrencias dan como resultado la pérdida del injerto, y la recurrencia de la GEFS fue la causa del 3,2% de todos los fracasos del injerto en un informe de North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (Harshman LA, et al. Focal segmental glomerulosclerosis: Risk for recurrence and interventions to optimize outcomes following recurrence. Pediatr Transplant. 2022;26(6):e14307. [PubMed link]).

El diagnóstico histológico de GEFS puede estar asociado con una variedad de causas. Aunque la mayoría de los casos son idiopáticos, las causas secundarias incluyen alteraciones en las proteínas del diafragma de hendidura, hiperfiltración, obesidad severa y varios medicamentos y toxinas. Mutaciones en genes de múltiples moleculas podocitarias y asociadas al diafragma de filtración, incluyendo NPHS1, NPHS2, WT1, alfa-actina-4, CD2AP TRPC6 y muchos otros genes se han asociado con GEFS (Harshman LA, et al. Focal segmental glomerulosclerosis: Risk for recurrence and interventions to optimize outcomes following recurrence. Pediatr Transplant. 2022;26(6):e14307. [PubMed link]).

El riesgo de recurrencia está relacionado con la causa de la FSGS, y la detección de mutaciones genéticas se ha convertido y debería ser una parte rutinaria de la evaluación previa al trasplante en pacientes con GEFS. Desafortunadamente, la relación genotipo-fenotipo para el riesgo de recurrencia no siempre es clara, especialmente cuando las variantes identificadas tienen un significado patogénico desconocido. Pelletier et al. informaron cero recurrencias entre 22 pacientes con GEFS de origen genético en comparación con 64 recurrencias entre 136 (47%) pácientes sin causa genética identificada (Pelletier JH, et al. Pediatr Nephrol. 2018;33(10):1773-1780. [PubMed link]). Sin embargo, una mutación genética identificada no garantiza un trasplante exitoso. Ruf et al, informaron GEFS posterior al trasplante en dos de 24 pacientes con mutaciones en NPHS2 (Ruf RG, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15(3):722-32 [PubMed link]). A medida que se siguen identificando nuevas asociaciones genéticas con GEFS, se espera que los riesgos informados de recurrencia continúen evolucionando (Harshman LA, et al. Focal segmental glomerulosclerosis: Risk for recurrence and interventions to optimize outcomes following recurrence. Pediatr Transplant. 2022;26(6):e14307. [PubMed link]).

Dos cosas importantes para resaltar en nuestro caso, primera: la presencia de una mutación establecida en este paciente, y a pesar de ello la enfermedad recurrió; podría ser que hubiese otra etiología no diagnosticada (¿GEFS primaria y no asociada a la alteración genética que se encontró?); o que existan podocitopatías de causa genética que puedan recurrir, como se plantea en el párrafo anterior. La segunda: en la biopsia no se encontraron lesiones esclerosantes focales y segmentarias y aún así la diagnosticamos como "recidiva de GEFS"; en la biopsia se demostró daño podocitario difuso, así que es una podocitopatía, y como ya sabiamos por el estudio pre-trasplante que el paciente tenía GEFS, es lógico pensar que la podocitopatía es una recidiva de la misma enfermedad del riñón nativo: GEFS, sólo que por el corto tiempo post-trasplante no se han desarrollado aún las lesiones esclerosantes; es lo mismo que ocurre cuando se biopsia un riñón nativo por síndrome nefrótico y se encuentra una enfermedad de cambios mínimos (podocitopatía difusa sin lesiones hialinas o esclerosantes segmentarias) y tiempo después, en una biopsia posterior, ya se evidencian dichas lesiones, no es que la enfermedad haya cambiado, es la misma enfermedad desde el comienzo: una GEFS, sólo que en la biopsia inicial no se lograron evidenciar las lesiones segmentarias.

Ver el capítulo Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria de nuestro Tutorial.

Bibliografía

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