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Diagnóstico: Carcinoma Renal Medular ("carcinoma medular renal deficiente en SMARCB1" según la clasificación actual de la OMS)

El siguiente texto tomado de: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and male genital tumours [Internet]. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2022.

El carcinoma medular renal es un adenocarcinoma de alto grado con deficiencia de SMARCB1 (INI1), típicamente centrado en la médula renal y que ocurre principalmente en pacientes con rasgo drepanocítico.

La edad en el momento del diagnóstico de carcinoma medular renal deficiente en SMARCB1 varía desde la infancia hasta la séptima década de la vida. Hay un predominio masculino (relación M:F: 2:1). La mayoría de los casos informados de carcinoma medular renal han sido en pacientes de ascendencia africana. Casi todos los pacientes han tenido el rasgo de células falciformes o enfermedad de hemoglobina SC, pero unos pocos han tenido la enfermedad de células falciformes. Se ha informado que algunos pacientes tienen tumores morfológicamente idénticos al carcinoma medular renal pero sin ninguna hemoglobinopatía. Dichos tumores se han denominado previamente "carcinoma de células renales no clasificado con fenotipo medular".

Entre los pacientes con carcinoma medular renal (y en la población general), hay muchas más personas con rasgo drepanocítico que con enfermedad de células falciformes. Las dos condiciones confieren un riesgo similar (alrededor de 1/40 000 durante un período de 10 años) de desarrollar carcinoma medular renal.

En los carcinomas medulares renales, el ambiente hipóxico e hipertónico de la médula renal, exacerbado por la oclusión microvascular por eritrocitos en forma de hoz, puede promover las roturas de doble cadena de ADN que son requisitos previos para las translocaciones y deleciones que inactivan SMARCB1. Alrededor de las tres cuartas partes de estos tumores ocurren en el riñón derecho; esta predilección puede explicarse por la mayor longitud de la arteria renal derecha, lo que da como resultado un menor flujo sanguíneo e hipoxia relativa en el riñón derecho.

Los carcinomas medulares renales suelen ser grandes y mal delimitados, con un rango de 40 a 120 mm (media: 70 mm). Los tumores más pequeños a menudo se centran en la médula renal. La superficie de corte del tumor suele ser de color canela o blanco grisáceo y, a menudo, muestra necrosis.

Las células del carcinoma medular renal típicamente crecen como cordones infiltrantes, nidos, microquistes, láminas y túbulos. Los espacios redondos vacíos de necrosis de células individuales son comunes y, cuando son numerosos, pueden impartir una apariencia similar a la del carcinoma quístico adenoide cribiforme. Suele haber una reacción desmoplásica mixoide pronunciada con un infiltrado de células inflamatorias crónicas. Las células del carcinoma pueden mostrar un marcado pleomorfismo nuclear y pueden tener cromatina vesicular, nucléolos prominentes y citoplasma eosinofílico, lo que les confiere un aspecto rabdoide. Las figuras mitóticas son numerosas. Los eritrocitos en forma de hoz son muy frecuentes, tanto en los vasos del interior del tumor como en el parénquima renal no tumoral. Por inmunohistoquímica, los carcinomas medulares renales demuestran pérdida de la proteína SMARCB1 (también conocida como INI1, SNF5 o BAF47). Los carcinomas medulares renales suelen marcar de forma difusa para PAX8, citoqueratinas de amplio espectro, EMA y vimentina. Existe una marcación variable para CK7, citoqueratina de alto peso molecular, CEA y p53. OCT3/4 es fuertemente positivo en aproximadamente el 50 % de los casos, lo que crea una posible dificultad diagnóstica con tumores metastásicos de células germinales cuando los pacientes jóvenes presentan afectación extensa de los ganglios retroperitoneales.

Los principales diagnósticos diferenciales para el carcinoma medular renal en niños son el carcinoma de células renales (CCR) de fusión VCL::ALK que también ocurre en pacientes con rasgo de células falciformes y los tumores rabdoides renales que ocurren casi exclusivamente en pacientes muy jóvenes. En adultos, el diagnóstico diferencial es principalmente carcinoma urotelial invasivo de alto grado o carcinoma de conductos colectores. La evidencia clínica del rasgo de células falciformes y la edad joven en el momento de la presentación son típicas del carcinoma medular renal, mientras que la presencia de carcinoma urotelial in situ o la positividad para GATA3 favorecen el carcinoma urotelial. El diagnóstico diferencial también incluye otros subtipos de cáncer renal con deficiencia secundaria de SMARCB1 (INI1) (p. ej., CCR de células claras con diferenciación sarcomatoide, carcinoma de conductos colectores con pérdida secundaria de SMARCB1 o CCR con deficiencia de fumarato hidratasa [FH] y pérdida secundaria de SMARCB1). Deficiencia secundaria de SMARCB1 no constituye una entidad distinta, y estos tumores deben informarse de acuerdo con su subtipo morfológico o genético subyacente (p. ej., deficiencia de FH). La deficiencia secundaria de SMARCB1 se ha informado solo en unos pocos estudios. Es más común entre los CCR desdiferenciados e indiferenciados o sarcomatoides, pero tales tumores probablemente no se diagnostican debido a que SMARCB1 no se evalúa en la mayoría de los CCR adultos pobremente diferenciados y no diferenciados.

Algunos CCR no clasificados con fenotipo medular muestran pérdida completa de SMARCB1 pero sin asociación con hemoglobinopatías. Estos tumores pueden considerarse como subtipos de CCR deficiente en SMARCB1 con características o fenotipo de tipo medular.

La anomalía genética más común es la inactivación del gen SMARCB1 en 22q11.23 por translocaciones o deleciones cromosómicas. SMARCB1 comúnmente se pierde por mutación y deleción en el tumor rabdoide del riñón. En el carcinoma medular, la pérdida de la expresión de la proteína SMARCB1 surge a través de hemicigotos concurrentes.

Ver el capítulo Neoplasias Renales de nuestro Tutorial.

Bibliografía

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