CASO 21

Volver a datos clínicos e imágenes Caso 21

Diagnóstico: Glomerulopatía crónica del trasplante y cambios sugerentes de rechazo crónico mediado por anticuerpos.

En los pasados 10 a 15 años hemos empezado a entender el espectro de efectos de inmunidad mediada por anticuerpos en el injerto renal, el cual incluye rechazo hiperagudo, rechazo agudo temprano y tardío, y rechazo crónico.

En 2004 varios autores (Takemoto SK, et al.Am J Transplant 2004;4:1033-41. [PubMed link]) sugirieron criterios diagnósticos para el rechazo crónico mediado por anticuerpos en injertos renales, el cual, como los criterios para el rechazo agudo mediado por anticuerpos, requiere criterios inmunopatológico (C4d en capilares peritubulares), serológico (anti-HLA u otros anticuerpos anti donante) e histológico. El criterio histológico requiere tres de las siguientes cuatro lesiones: fibrosis intimal arterial, fibrosis intersticial/atrofia tubular, duplicación de la membrana basal glomerular y multilaminación de las membranas basales de capilares peritubulares (CPT). Los primeros dos de estos criterios son inespecíficos y requieren comparación con biopsia peritrasplante para demostrar que los cambios se desarrollaron después del trasplante. Además, la demostración precisa de la multilaminación de la basal de CPT requiere microscopía electrónica, la cual no se realiza rutinariamente en biopsias renales en la mayoría de centros de todo el mundo. En algunos casos la multilaminación puede ser tan prominente como para evidenciarse con microscopía de luz convencional, con una buena tinción de plata, en cortes muy delgados. En el caso que presentamos hay multilaminación (o "reduplicación") de las basales de CPT (Figura 6, flechas). Para considerarla sospechosa de rechazo crónico mediado por anticuepos esta multilaminación debe ser prominente.

En algunos casos podemos encontrar depósitos de C4d en CPT sin disfunción del injerto ni alteraciones histológicas que sugieran rechazo mediado por anticuerpos. Este fenómeno ha sido llamado "acomodación". En estos casos se cree que el injerto adquiere resistencia a la lesión humoral y continúa funcionando bien a pesar de la presencia continua de anticuerpos contra un blanco antigénico en el endotelio. Hay muchos casos bien documentados en trasplantes renales con incompatibilidad ABO. Se ha propuesto que en estos casos las proteínas reguladoras del complemento y/o otros mecanismos de control pueden interrumpir la cascada del complemento distal a la generación de C4d, así, la persistencia de C4d en el endotelio representa un marcador del paro de la cascada del complemento más que un paso en la evolución de la lesión mediada por complemento. Aún desconocemos si también ocurre acomodación en casos con presencia de anticuerpos circulantes contra antígenos HLA expresados en el injerto, aunque algunos estudios sugieren que esto ocurre, es menos común que en casos de incompatibilidad ABO. Un estudio histológico e inmunopatológico cuidadoso puede ayudarnos a responder esta pregunta y a determinar el papel del complemento en el proceso de acomodación (Racusen LC, Haas M. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:415-20. [PubMed link] [Free full text]).

La presencia de C4d es un argumento en favor de un proceso inmunológico activo, ya que el C4d permanece en el tejido poco tiempo: días a semanas; así, en la clasificación de Banff del rechazo del injerto renal el término "rechazo crónico activo mediado por anticuerpos" es usado para resaltar que es un proceso que se extiende en el tiempo, más que un proceso que ha ocurrido antes pero no es necesariamente activo (Takemoto SK, et al.Am J Transplant 2004;4:1033-41. [PubMed link]; Racusen LC, et al. Am J Transplant. 2003;3(6):708-14. [PubMed link]).

Ver el capítulo: Patología del Trasplante Renal, Parte 2 de nuestro Tutorial

Volver a datos clínicos e imágenes Caso 21

Bibliografía

• Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal allograft rejection: difficulties in biopsy diagnosis in low-income countries. Am J Transplant. 2007 Dec;7(12):2835 [PubMed link] [Artículo completo]
• Racusen LC, Haas M.Antibody-mediated rejection in renal allografts: lessons from pathology. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(3):415-20. [PubMed link] [Free full text]
• Takemoto SK, Zeevi A, Feng S, Colvin RB, Jordan S, Kobashigawa J, Kupiec-Weglinski J, Matas A, Montgomery RA, Nickerson P, Platt JL, Rabb H, Thistlethwaite R, Tyan D, Delmonico FL: National conference to assess antibody-mediated rejection in solid organ transplantation. Am J Transplant 2004;4(7):1033-41. [PubMed link]
• Racusen LC, Colvin RB, Solez K, et al. Antibody-mediated rejection criteria - an addition to the Banff 97 classification of renal allograft rejection. Am J Transplant. 2003;3(6):708-14. [PubMed link]
• Solez K, Colvin RB, Racusen LC, et al. Banff '05 Meeting Report: differential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allograft nephropathy ('CAN'). Am J Transplant. 2007;7(3):518-26. [PubMed link]

[Arriba]

Volver a datos clínicos e imágenes Caso 21