CASO 14

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Diagnóstico:
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I

En nuestro caso, los glomérulos aparecen aumentados de tamaño, hipercelulares, con aumento de células y matriz mesangial; el incremento de la matriz mesangial lleva a exageración del aspecto lobular del penacho (Figura 2), esta característica es la que dió origen a otro de los nombres usados para esta glomerulopatía: "glomerulonefritis lobular". Las membranas basales están engrosadas por "interposición" de células y matriz mesangial en las paredes capilares; esto da origen al aspecto "en carrilera de tren" o apariencia en doble contorno, mejor apreciada con las tinciones de plata (Figuras 5 y 6).

La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es más común en niños y adultos jóvenes. Esta glomerulopatía se refiere a un patrón de lesión glomerular muy característico: proliferación de células mesangiales y endoteliales, expansión de la matriz mesangial, engrosamiento de las paredes capìlares por depósitos inmunes subendoteliales e interposición mesangial dentro de las paredes capilares, dando origen al aspecto en doble contorno o "en carrilera" en la microscopía de luz convencional. Hay proliferación extracapilar (semilunas) en aproximadamente el 10% de pacientes, como el caso que presentamos (Figura 4).

Aunque la GNMP ha sido dividida en tipos I, II y III, la GNMP tipo II es una enfermedad etiopatogénicamente diferente y debería llamarse enfermedad de depósitos densos (Walker PD, et al. Dense deposit disease is not a membranoproliferative glomerulonephritis. Mod Pathol. 2007 Mar 30; [Epub ahead of print] [PubMed link])

La hipocomplementemia es una característica de la GNMP; hay niveles bajos de C3 en aproximadamente el 75% de los casos (en nuestra paciente estaban cerca del límite inferior, pero el C4 estaba bajo). Dicha hipocomplementemia parece jugar un papel importante en el inicio y persistencia de la inflamación y lesión glomerular. En GNMP han sido descritos tres auto-anticuerpos nefríticos implicados en la hipocomplementemia: (1) Factor nefrítico de la vía clásica (NFc or C4NeF), (2) Factor nefrítico de amplificación (NFa or C3NEF), y (3) Factor nefrítico de la vía terminal (NFt) (Kathuria P, Senitko M. Glomerulonephritis, Membranoproliferative. E-medicine, link). Estos autoanticuerpos no son específicos de GNMP y pueden encontrarse también en nefritis lúpica y GN postestreptocóccica. NFc estabiliza C3 convertasa de la vía clásica: C4b,2a. La unión de NFa a C3b,Bb estabiliza el complejo evitando su degradación por los inactivadores normales, llevando a activación persistente del complemento y consumo de C3.

Los pacientes con GNMP pueden presentar proteinuria asintomática y hematuria detectada incidentalmentes (23-30%), síndrome nefrótico (42-67%), síndrome nefrítico (16-30%), episodios recurrentes de macrohematuria (10-20%), o falla renal (Kathuria P, Senitko M. Glomerulonephritis, Membranoproliferative. E-medicine, link).

Los principales indicadores de mal pronóstico son la presencia de síndrome nefrótico e hipertensión en la presentación inicial, baja tasa de filtración glomerular en el primer año y edad mayor. Las características histológicos relacionadas con mal pronóstico son la presencia de semilunas, fibrosis intersticial, atrofia tubular y múltiples glomérulos esclerosados. La hipocomplementemia no correlaciona con la severidad de la enfermedad ni con el pronóstico. La GNMP tipo I con síndrome nefrótico es una enfermedad progresiva, con 50% de pacientes llegando a falla renal terminal a los 10 años y 90% a los 20 años. En la GNMP sin proteinuria en rango nefrótico hay una supervivencia renal a los 10 años de 85%.

En el embarazo la GNMP incrementa el riesgo de pérdida fetal, retardo del crecimiento intrauterino y prematurez. En pacientes con hipertensión, insuficiencia renal y síndrome nefrótico la evolución de la gestación es aún más complicada, con mayor probabilidad de daño fetal. Se presenta preeclampsia en el 20-40% de pacientes con enfermedad renal subyacente. En pacientes con GNMP hay mayor probabilidad, comparado con otras glomerulopatías, de desarrollar deterioro de la función renal, aumento de la proteinuria y empeoramiento de la hipertensión durante el embarazo. El riesgo de complicaciones aumenta de acuerdo a la severidad de la hipertensión, la proteinuria y el deterioro de la función renal previo al embarazo (Jungers P, et al. Am J Kidney Dis. 1991;17:116-22. [PubMed link])

En nuestra paciente el seguimiento es aún corto (2 meses) y la proteinuria continúa en rango nefrótico y persiste la alteración de la función renal.

Ver el capítulo: Glomerulonefritis membranoproliferativa y enfermedad de depósitos densos de nuestro Tutorial

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Bibliografía

• Kathuria P, Senitko M. Glomerulonephritis, Membranoproliferative. In: E-medicine, link. Consulted April 14th, 2007.
• Walker PD, Ferrario F, Joh K, Bonsib SM. Dense deposit disease is not a membranoproliferative glomerulonephritis. Mod Pathol. 2007 Mar 30; [Epub ahead of print] [PubMed link]
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