Nefropatología
   
Diagnóstico del Caso 4
Con una breve discusión
 
     
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CASO 4

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Diagnóstico: Amiloidosis

La amiloidosis sistémica ha sido clasificada como: 1.) primaria, sin evidencia de enfermedades coexistentes o precedentes y sin paraproteinemia o discrasia de células plasmáticas; 2.) asociada con mieloma múltiple; o 3.) secundaria, asociada con enfermedades inflamatorias o infecciosas crónicas.

En la amiloidosis primaria hay depósitos de inmunoglobulinas monoclonales, cadenas ligeras o fragmentos de ellas en varios tejidos, incluyendo músculos, tejido conectivo, paredes de vasos, nervios periféricos y múltiples órganos. El amiloide está formado por células plasmáticas en la médula ósea; las cadenas ligeras o sus fragmentos son liberados a la sangre y depositados extracelularmente como filamentos de amiloide insoluble unidos a un polisacarido. Este depósito se relaciona con alteraciones moleculares de la cadena ligera; son por lo tanto diferentes a cadenas ligeras normales y a cadenas ligeras producidas en muchos de los casos de mieloma.

En 1838, Mathias Schleiden (Alemania) acuñó el término amiloide para describir el componente amiláceo normal de las plantas. En 1854 Rudolf Virchow utilizó el término "amiloide" para describir estos acúmulos patoplógicos. Virchow describió la reacción de éstos con yodo y ácido sulfúrico, lo que también sucede con el almidón, así, el término amiloide o "material similar a almidón" es utilizado desde entonces. Unos 70 años después de la descripción de Virchow, Divry y cols. descubren que los depósitos de amiloide muestran birrefringencia verde manzana cuando se tiñen con rojo congo y se miran con luz polarizada. Esta observación continua siendo el sine qua non para el diagnóstico. En 1959, con el uso de la microscopía electrónica, Cohen y Calkins encuentran que todas las formas de amiloidosis demuestran una estructura fibrilar no ramificada. (Nyirady J, Schwartz RA. Amyloidosis, primary systemic. e-medicine. (junio 13, 2006)

Se conocen cerca de 23 proteínas diferentes, no relacionadas entre sí, que pueden formar fibrillas de amiloide in vivo, las cuales comparten una estructura patognomónica, aunque son bioquímicamente diferentes y producen condiciones clínicas diversas. La amiloidosis sistémica, con depósitos de amiloide en visceras, paredes de vasos sanguíneaos y tejido conectivo, es usualmente fatal y causa cerca de una de cada mil muertes en países desarrollados (Pepys MB. Amyloidosis. Annu Rev Med. 2006;57:223-41. [PubMed link]).

La vía final en el desarrollo de amiloidosis es la producción de fibrillas de amiloide en la matriz extracelular. El proceso por el cual la proteína precursora produce fibrillas parece ser multifactorial y difiere entre los varios tipos de amiloidosis.

El diagnóstico depende de la demostración de amiloide en el tejido. Los órganos más comunmente comprometidos son los riñones y el corazón. Las neuropatías autonómicaso y sensoriales son relativamente comunes.

Los depósitos de amiloide en el riñón pueden comprometer no sólo los glomérulos, sin también los vasos, el intersticio y membranas basales tubulares, dando origen a los diferentes patrones morfológicos. Hay casos con mínimos depósitos glomerulares, casos con nódulos prominentes y casos con marcado ensanchamiento mesangial por el material amorfo. En casos avanzados los depósitos alteran la arquitectura glomerular. Además de la coloración de rojo congo, puede demostrarse el amiloide con cristal violeta (menos específica). Por inmunohistoquímica pueden confirmarse algunos tipos de amiloide como el AA.

En el caso que presentamos, el síndrome nefrótico asociado a hipertrofia ventricular concéntrica izquierda y el engrosamiento del septo sugieren una enfermedad sistémica de depósito. La electroforesis de proteínas normal y la ausencia de proliferación de células plasmáticas o linfoides en un aspirado de médula ósea descartan, por ahora, una discrasia de células plasmáticas. El diagnóstico final es entonces: amiloidosis primaria. En algunos de estos casos puede encontrase enfermedad linfoploriferativa o discrasia de células plásmáticas tiempo después del diagnóstico de amiloidosis.

Ver el capítulo: Amiloidosis, mieloma múltiple, enfermedad por depósitos de cadenas ligeras... (con atlas y texto).

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Bibliografía

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  • Ferrario F, Rastaldi MP. Renal amyloidosis (part I). RENAL PATHOLOGY LEARNING. [Ir al sitio Web]
  • Ferrario F, Rastaldi MP. Renal amyloidosis (part II). RENAL PATHOLOGY LEARNING. [Ir al sitio Web]
  • Nyirady J, Schwartz RA. Amyloidosis, primary systemic. e-medicine: (June 13, 2006). [Ir al sitio Web]

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