Glomerulonefritis Crioglobulinemica

Los siguientes párrafos traducidos de: Fogo AB, et al. Am J Kidney Dis. 2016;67(2):e5-7. [PubMed link] [Full text link]: La glomerulonefritis (GN) crioglobulinémica es causada por depósitos de crioglobulina intracapilar, subendotelial y mesangial, lo que da un patrón de lesión membranoproliferativo. Los pacientes tienen síndrome nefrítico/nefrótico con varios grados de alteración de la función renal. Hay púrpura y artralgias en alrededor de un tercio de los pacientes y vasculitis en piel y/o riñones con menos frecuencia. Los estudios serológicos anormales incluyen C4 bajo en tres cuartas partes de casos y C3 bajo en la mitad. Los 3 tipos de crioglobulinas, incluidas las debidas a inmunoglobulinas tanto monoclonales como policlonales, pueden causar GN crioglobulinémica, aunque con mayor frecuencia ocurre en contextos de crioglobulinemia tipo II ("mixta") secundaria a infección por el virus de la hepatitis C. La mayoría de los pacientes con crioglobulinas tipo II o III tienen factor reumatoideo positivo.

Microscopía óptica: hay proliferación mesangial y a menudo, hipercelularidad endocapilar difusa y global. Hay acúmulos hialinos intracapilares ("tapones criogénicos" o "trombos hialinos") refráctiles eosinofílicos que son fuertemente positivos para el ácido peryódico de Schiff (PAS), que se deben al componente IgM de estos depósitos. La fase aguda tiene neutrófilos frecuentes, con un aumento de monocitos/macrófagos tanto en la fase aguda como en la crónica. Las arteriolas y las arterias pequeñas pueden mostrar vasculitis leucocitoclástica, a veces con depósitos de crioglobulina. Puede haber proliferación extracapilar en glomérulos.

Inmunofluorescencia: Hay depósitos mesangiales y depósitos subendoteliales de IgM y C3 prominentes, a menudo con predominio clonal de una de las cadena ligeras κ o λ, con cantidades similares o menores de IgG o C1q. Los acúmulos hialinos intracapilares suelen mostrar una fuerte tinción de IgM y clonal κ o λ, y pueden mostrar una tinción similar para IgG en la crioglobulinemia tipo II y III.

Microscopía electrónica: son comunes los depósitos mesangiales y subendoteliales, a menudo con células interpuestas y dobles contornos debido a la nueva formación de MBG debajo de los depósitos subendoteliales. También se ven depósitos intracapilares, borramiento extenso de procesos podocitarios e hipercelularidad endocapilar. Los depósitos pueden mostrar una subestructura fibrilar corta y vaga y estar organizados como tactoides similares a la fibrina. Los depósitos de crioglobulina monoclonal pueden ser microtubulares y muy organizados. (Fogo AB, et al. AJKD Atlas of Renal Pathology: Cryoglobulinemic Glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2016;67(2):e5-7. [PubMed link] [Full text link]).

En nuestro caso, a la paciente se le documentó un linfoma B mediastinal, así que el diagnóstico final en la biopsia renal fue "GN crioglobulinémica asociada a linfoma".

Rossi D, Sciascia S, Fenoglio R, Ferro M, Baldovino S, Kamgaing J, Ventrella F, Kalikatzaros I, Viziello L, Solfietti L, Barreca A, Roccatello D. Cryoglobulinemic glomerulonephritis: clinical presentation and histological features, diagnostic pitfalls and controversies in the management. State of the art and the experience on a large monocentric cohort treated with B cell depletion therapy. Minerva Med. 2021;112(2):162-174. [PubMed link]
Kolopp-Sarda MN, Miossec P. Cryoglobulinemic vasculitis: pathophysiological mechanisms and diagnosis. Curr Opin Rheumatol. 2021;33(1):1-7. [PubMed link]
Li C, Li H, Su W, Wen YB, Ye W, Ye WL, Cai JF, Qin XZ, Li XM, Li XW. Clinicopathological study of mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis secondary to hepatitis B virus infection. BMC Nephrol. 2020;21(1):395. [PubMed link]
Chen YP, Cheng H, Rui HL, Dong HR. Cryoglobulinemic vasculitis and glomerulonephritis: concerns in clinical practice. Chin Med J (Engl). 2019;132(14):1723-1732. [PubMed link]
Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, Alpers CE. AJKD Atlas of Renal Pathology: Cryoglobulinemic Glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2016;67(2):e5-7. [PubMed link] [Full text link].