CASO 22 (Diciembre 2007)

Datos clínicos

Mujer de 54 años de edad con antecedente de hipotiroidismo, con anticuerpos antimicrosomales positivos, en tratamiento con reemplazo de hormonas tiroideas y recibió dosis de esteroides hace varios meses, sin respuesta. Ahora es evaluada por presentar síntomas generales inespecíficos y detectarse creatinina elevada: 2,2 mg/dL. En el citoquímico hay proteinuria de 120 mg/dL, 3 eritrocitos y 5 leucocitos por campo de gran aumento, sin cilíndros. Hb: 12,3, Hto: 40%, plaquetas 320.000/mm3, leucocitos 6.900, VSG: 28 mm/h, BUN 38. ANAs positivos: 1:80 moteado; Anti-DNA: negativos; Anti-Ro positivos: 1:172.

En el exámen clínico no hay edemas ni alteraciones cutáneas. PA: 130/85, FC: 72 x min. No megalias. La creatinina continúa aumentando y llega hasta 4,4 mg/dL, por lo cual se hospitaliza la paciente y se toma biopsia renal (Figuras 1 y 2). Aunque no hay criterios completos de lupus eritematoso sistémico (LES) se inician bolos de metilprednisolona. Hay buena respuesta, la creatinina desciende a 1,6 mg/dL 7 días después del inicio de la inmunosupresión. La paciente es dada de alta con prednisona y seguimiento ambulatorio. Dos meses después las pruebas de función renal son normales y el sedimento urinario no muestra alteraciones; se suspende la prednisona.

Un mes después de suspender la medicación nuevamente hay síntomas generales y elevación de la creatinina hasta 7,3 mg/dL, con edemas periféricos. No hay alteraciones en pruebas de función hepática. Pruebas virales negativas. Proteinuria 850 mg/24h; ANAs: 1:320, moteado; Anti-Ro ahora negativos; ENAs negativos, Anti-DNA negativos, anticoagulante lúpico negativo; C3: 120; C4: 44,7 (no disminuidos). Eco renal normal en tamaño y diferenciación corticomedular; hemoleucograma sin cambios, VSG: 57; proteínas totales en suero: 4,5 g/dL; TSH: 34 (0.5–4.7 mU/L). No hay hipertensión arterial ni lesiones en piel.

Se toma nueva biopsia renal (Figuras 3, 4, 5 y 6)

¿Cuál es su diagnóstico clínico?

Figura 1. Primera biopsia renal. H&E, izquierda X100, derecha X200.

Figura 2. Primera biopsia, izquierda: plata-metenamina X100; dercha: tricrómico de Masson, X200.

Figura 3. Segunda biopsia (3 meses después de la primera). H&E, izquierda X100, derecha X200.

Figura 4. Segunda biopsia. Ambas H&E, X400.

Figura 5. Segunda biopsia. Plata-metenamina, izquierda X100, derecha X400.

Figura 6. Segunda biopisa. Tricrómico de Masson, izquierda X100, derecha X200.

Inmunofluorescencia para IgA, IgG, IgM, C3, C1q, cadenas ligeras kappa y cadenas ligeras lambda: Negativas.

¿Cuál es su diagnóstico?

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