Nefrotoxicidad por Indinavir

Diagnóstico: Toxicidad Renal por Indinavir (cristales de indinavir intratubulares)

Indinavir es un inhibidor de la proteasa de alfa-aminoácido amida que se utiliza como terapia de tratamiento para las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La FDA aprobó el indinavir en 1996, y éste fue uno de los primeros inhibidores de la proteasa del VIH autorizados en los Estados Unidos. Aunque el indinavir ha disminuido la probabilidad de muerte debido a la progresión del SIDA, ya no está disponible en los Estados Unidos o Europa porque tiene muchos efectos adversos y hay mejores medicamentos (Pollak EB, Parmar M. Indinavir. 2022 Jul 15. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2022. PMID: 32119283. [PubMed link]). Entonces, seleccionamos este casos para presentarlo aqui más por su valor histórico.

Desde la inclusión de indinavir en el arsenal de fármacos antirretrovirales, se ha reconocido bien su asociación con la frecuente aparición de cálculos renales. La monografía inicial del producto reportó una incidencia de cálculos urinarios de aproximadamente 4%. Sin embargo, investigaciones posteriores demostraron que la incidencia de nefrolitiasis era mucho mayor, llegando al 43,2 % en algunos estudios. El factor básico en la patogenia de la nefrolitiasis por indinavir es la solubilidad reducida de indinavir a pH urinario > 5,5. Indinavir cristaliza como cristales muy grandes en forma de aguja que forman grandes placas o agregados en la luz de túbulos. Dichos cristales obstruyen fácilmente los túbulos renales y forman cálculos urinarios. La terapia con indinavir también se asoció con la aparición de insuficiencia renal aguda reversible relacionada con la formación de cristales y nefritis intersticial; la insuficiencia renal suele ser reversible tras la retirada de indinavir (Lucas C, at al. Indinavir nephropathy: A reversible cause of progressive renal disease. Port J Nephrol Hypert 2007;21(3):235-9 [Full Text Link]).

Estudios recientes han analizado los efectos del indinavir como agente anticancerígeno. El virus del papiloma humano es inducido por una mayor expresión del factor de iniciación de la traducción eucariota 4E (eIF4E), lo que puede provocar cáncer de cuello uterino. Indinavir es un inhibidor de eIF4E. Por lo tanto, algunas investigaciones han examinado su papel como posible tratamiento del cáncer de cuello uterino. Estas observaciones pueden dar lugar a nuevas indicaciones terapéuticas de los inhibidores de la proteasa para tratar el carcinoma de cuello uterino; sin embargo, se necesita mucha más investigación antes de la aprobación clínica. (Pollak EB, Parmar M. Indinavir. 2022 Jul 15. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2022. PMID: 32119283. [PubMed link]). Además, este medicamento podría potencialmente ser usado en infección por otros virus como el HTLV-1.

Entre los factores más importantes que aumentan la probabilidad de depósito de cristales renales están: depleción grave de volumen, insuficiencia renal subyacente, dosificación excesiva de estos fármacos y alteraciones metabólicas previas. Como vemos, en el caso que presentamos, encontramos el antecedente de tratamiento con indinavir sumado a la depleción grave de volumen que presentó el paciente (deshidratación por gastroenteritis), esto facilitó el deposito de estos cristales dentro de los túbulos llevando a falla renal aguda.

Los efectos adversos renales de indinavir (depósito de cristales intrarrenales o urolitiasis) pueden controlarse simplemente con la interrupción de la administración de indinavir, la acidificación de la orina, así como la posible inserción temprana de catéteres doble J bilaterales. (Kalaitzis C, ety al. Urological management of indinavir-associated acute renal failure in HIV-positive patients. Int Urol Nephrol. 2007;39(3):743-6. [PubMed link]).

Pollak EB, Parmar M. Indinavir. 2022 Jul 15. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. PMID: 32119283. [PubMed link]
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