Caso
45 Con discusión |
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CASO 45 (Noviembre de 2009)
Datos clínicos
Una mujer de 82 años de edad fue hospitalizada por presentar un mes de evolución de lesiones maculo-papulares violáceas, simétricas, en miembros inferiores (Figura 1), acompañadas de edema progresivo. Las lesiones posteriormente se extendieron a miembros superiores. En el interrogatorio ella dice presentar dolor abdominal vago, sin localización específica, desde 10 días antes del ingreso. No habían síntomas urinarios asociados.
En los antecedentes se encuentra hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo II (40 años) e hipertensión arterial sistémica (15 años). No hay antecedentes alérgicos.
Aproximadamente 4 meses antes del ingreso la creatinina sérica fue de 1,1 mg/dL y en el uroanálisis reportaban 25 mg/dL de proteinuria.
Pruebas de laboratorio: Hemoleucograma y pruebas de coagulación: normales. Uroanálisis: Proteinuria: 4.181 mg/24h, leucocitos: 4 por campo de gran aumento (CGA); eritrocitos: 4 CGA, presencia de cilíndros granulares; proteína de Bence-Jones protein: negativa. Depuración de creatinina: 11 mg/m2/h; BUN 76 mg/dL. calcio sérico: 7,5 mg/dL. Proteínas totales: 8,0 g/dL, albumina: 3,2 g/dL. Fosfatasa alcalina: 137 UI/L.
ANAs: 1:80 patrón moteado, anti-DNA: negativo, C3: 182 (90-180); C4 30 (10-40). VIH, virus de la hepatitis B y C, crioglobulinas, ANCAs, y VDRL: negativos.
Debido a las características clínicas se pensó en glomerulonefritis rápidamente progresiva.
El dolor abdominal fue intermitente y
desapareció espontáneamente varios días después.
Con eco doppler se evidenció incremento bilateral de los índices
de resistencia: 0.72. Ambos riñones tenían tamaño
y aspecto normal por ecografía.
Una biopsia renal reportó vasculitis necrotizante (no disponemos de las preparaciones ni de imágenes de esta biopsia).
Se toma biopsia renal. Observe las imágenes.
Figura 1. Lesiones en piel. Aunque no es la mejor fotografía, fue la que recibimos. La flecha señala el sitio de donde se tomó la biopsia.
Figura 2. H&E, X200.
Figura 3. Tricrómico de Masson, X200.
Figura 4. Tricrómico de Masson, X400.
Figura 5. Tricrómico de Masson, X400.
Figura 6. Plata-metenamina, X400.
Figura 7. PAS, X400.
Figura 8. H&E, X400.
Figura 9. Izquierda: tricrómico de Masson; derecha: PAS; ambas X400.
Figura 10. Inmunofluorescencia directa para IgA, X400.
Inmunofluorescencia directa para IgG, IgM, C3 y C1q: Negativas.
¿Cuál es su diagnóstico?
Agradecimientos: A la Dra. Vibian Angélica Coy y al Dr. Mauricio Sánchez por su ayuda con la información clínica.