BIOPSIA RENAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. UNA MIRADA DESDE EL PATÓLOGO

Luis F. Arias
Grupo PRYT, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Obtener información relevante de una biopsia renal es una tarea interdisciplinaria que requiere estrecha cooperación entre el clínico y el patólogo. Mientras más y mejor información suministre el nefrólogo, mayor y más precisa información recibirá del patólogo. No todas las biopsias tendrán una consecuencia directa en el manejo del paciente, se considera que alrededor de 40-50% de biopsias renales generarán conductas en su tratamiento (1,2,3), en las restantes el diagnóstico principal o secundario suministra información que no lleva a un tratamiento específico.

Las indicaciones para realizar una biopsia renal difieren considerablemente entre nefrólogos, no hay un acuerdo universal sobre qué pacientes deberían biopsiarse y en cuáles una biopsia aportará poco para el seguimiento y tratamiento del paciente. En pacientes con función renal normal y hematuria aislada, sin proteinuria, hay cerca de un 25% de casos en los que la biopsia será histológicamente normal y no mostrará depósitos inmunes; además, siendo los diagnósticos más frecuentes en estos casos nefropatía IgA, enfermedad de membrana basal delgada y otras nefropatías hereditarias, no hay un tratamiento específico y la biopsia renal no lleva a una conducta determinada (3), por lo que muchos nefrólogos no toman biopsia a este tipo de pacientes. Si en un futuro obtenemos una terapia específica para nefropatía IgA probablemente la conducta será diferente.

En el curso de insuficiencia renal aguda (IRA) de origen desconocido es posible hacer una biopsia inmediatamente se hace el diagnóstico, sin embargo la conducta más habitual es esperar al menos una semana, si la IRA persiste o hay algún hallazgo que sugiera enfermedad renal subyacente, ésta se haría. Algunos clínicos esperan aún más, hasta 4 semanas (1).

En trasplante renal se suele ser más agresivo respecto a la biopsia. La mayoría de nefrólogos toman biopsia en casos de IRA en los primeros días post-trasplante, IRA después de una buena función renal, deterioro de la función renal lentamente progresivo y proteinuria en rango nefrótico. Retraso en el inicio de la función o falla renal aguda en los primeros días post-trasplante son indicación de biopsia ya que no hay manera confiable de distinguir un rechazo de una necrosis tubular aguda o una microangiopatía trombótica.

En pacientes con lupus eritematoso sistémico, anticuerpos antineutrófilo (ANCA) o crioglobulinemia, aunque tengamos un diagnóstico preciso de la enfermedad, casi todos los clínicos están de acuerdo en la necesidad de una biopsia renal en casos de signos de afectación del órgano; ésta permitirá conocer con exactitud las características de las lesiones agudas y crónicas para optimizar el tratamiento. En otras enfermedades sistémicas como diabetes e hipertensión arterial, la detección de anormalidades renales como proteinuria leve (< 1 g/día) o aumento leve de la creatinina, no hacen necesaria, para muchos nefrólogos, la biopsia renal porque probablemente no aportará mucha información adicional en el manejo.

Sólo una parte de los nefrólogos observan con microscopio (estereoscópico) si la biopsia es adecuada: cortical con presencia de glomérulos (Ver e capitulo 2 de nuestro Tutorial: Procesamiento de muestras renales). Aunque en manos de nefrólogos entrenados pocas veces hay material insuficiente, esta conducta permitiría evitar la repetición de todo el procedimiento de la biopsia.

¿Qué información clínica es importante para el patólogo? Siempre mucha más de la que se recibe. Lo más importante es una adecuada comunicación entre el patólogo y el grupo de nefrólogos de cada centro, esto lleva a mejores diagnósticos y mejora considerablemente la utilidad de la biopsia para el paciente. ¿Qué debe reportar el patólogo? Todo lo referente a lo adecuado del material, al diagnóstico y a la severidad de cambios agudos y crónicos (graduación o cuantificación de lesiones). En último término, la claridad para el clínico depende de la comunicación con el patólogo (retroalimentación mutua).

¿Cuándo es necesaria la microscopía electrónica (ME)? Todos sabemos que no siempre es necesaria, sin embargo, siempre es deseable preservar material para realizarla porque no podemos predecir qué casos la requerirán. Guardar un pequeño fragmento de al menos 2 mm de longitud, con glomérulos, en formol, servirá para esta técnica; idealmente debería ser en glutaraldehido. Para algunos casos la ME es indispensable, porque su diagnóstico se basa en características ultraestructurales. Todos los nefropatólogos quisiéramos disponer de ME en todas las biopsias, desafortunadamente esto no es posible en nuestros países “en vía de desarrollo”, por lo que debemos sacar el máximo provecho del estudio histológico, clínico e inmunopatológico. Para algunos autores la ME es indispensable en cerca del 6-7% de biopsias de riñón nativo (4), otros consideran que “se necesita” en alrededor del 30% de casos y otros aún en porcentajes más altos. Todo depende de la disponibilidad del microscopio y de las condiciones del medio y grupo de trabajo de cada centro. En el centro del autor sólo en 3% de las biopsias de riñón nativo en las que no se ha realizado ME no ha sido posible hacerse un diagnóstico específico. Aunque la enfermedad de cambios mínimos y la enfermedad de membrana basal delgada son los dos diagnósticos más frecuentes en los que la ME es necesaria, en un contexto clínico adecuado y con un buen estudio histológico e inmunopatológico que permita descartar otras glomerulopatías, el estudio de la biopsia renal permitirá guiar confiablemente el manejo del paciente, máxime en condiciones económicas difíciles como ocurre en muchos hospitales de Colombia.

Referencias
1. Fuiano G, Mazza G, Comi N, et al. Am J Kidney Dis 2000; 35: 448-457.
2. Amann K, Haas CS. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1157-1161.
3. Richards NT, Darby S, Howie AJ, Adu D, Michael J. Nephrol Dial Transplant 1994; 1255-1259, 1994.
4. Sementilli A, Moura LA, Franco MF. Sao Paulo Med J 2004; 122: 104-109.

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